АНО «ЦПЭ Липецкой области»
юридический адрес: 
398001, г. Липецк, ул.Первомайская,д.78, оф.312
адрес фактического местонахождения
398050, г. Липецк, ул. Кузнечная, д.8
Заявка на предоставление услуг центром «Мой бизнес», подразделение
ЦЕНТР ИННОВАЦИЙ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ И НАРОДНО-ХУДОЖЕСТВЕННЫХ ПРОМЫСЛОВ

Прошу рассмотреть настоящую заявку на предоставление следующей услуги                                                                                                       Вебинар: «Меры поддержки социальных предпринимателей – гранты, конкурсы, заявки, документы» 
23 мая 2023 г. 15:00 – 16:00
 
1. Заявитель: ________________________________________________________________________________
(полное или сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
2.Юридический и фактический адрес (для юр.лиц и ИП) ___________________________________________                                                                                      или адрес регистрации и серия, номер паспорта (для физических лиц) _______________________________
____________________________________________________________________________________________
3. ИНН_____________________________________________________________________________________
4. Контактные данные заказчика:
ФИО:______________________________________________________________________________________
Телефон/факс/ e-mail:	________________________________________________________________________
Возраст участника:вебинара  19-25 [   ]   25-35 [   ]   35-45  [   ]    45-60 [   ]    60-72 [   ]    более 72 [   ]  
Пол участника вебинара      :  мужск. [   ]         женск. [   ]
Тип занятости участника: собственник юр.лица [   ]     ИП [   ]      самозанятый [   ]     наемный работник [   ]     
безработный [   ]     школьник/студент [   ]     военнослужащий [   ]     пенсионер [   ]   
Образование:  школа [   ]     среднее профессиональное [   ]     высшее [   ]     послевузовское [   ]    
Код ОКВЭД (основной) _____________________________________________________________________
5. Количество работников*__________ 6. Объем годовой выручки*_______________(тыс.руб.)
7. Наименование основной производимой продукции (товаров, работ, услуг*)__________________________________________________________
Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель), подписанием настоящей заявки подтверждает, что: 
-	является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с требованиями Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»;
-	в качестве субъекта МСП зарегистрирован и осуществляет свою деятельность на территории Липецкой области;
-	субъект МСП не находится в стадии реорганизации, ликвидации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
-	отсутствует решение арбитражного суда о признании Заявителя банкротом и об открытии конкурсного производства;
-	отсутствует решение о приостановлении деятельности Заявителя в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации;
-	субъект МСП не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах;
-	не производит подакцизных товаров.
	Услуга по настоящей заявке оказывается в соответствии с регламентом предоставления услуг центром «Мой бизнес», размещенным в сети Интернет по адресу: https://мойбизнес48.рус/. 
	В установленных нормативными актами случаях, услуга оказывается на полностью или частично платной (софинансирование) основе.
Заявитель дает согласие: 
-	на производство аудио и видеозаписи во время посещения центра «Мой бизнес» с целью контроля качества и сроков оказания услуг; 
- на сбор, обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение), хранение, обновление, уничтожение указанных в настоящей заявке персональных данных (в т.ч., в информационных системах, на оборудовании (серверах и компьютерах центра «Мой бизнес»), информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных производится с целью осуществления уставной деятельности АНО «ЦПЭ Липецкой области», а также центра «Мой бизнес». Также даю согласие на ознакомление уполномоченного лица  с информацией, содержащейся в квалифицированном сертификате ключа проверки электронной подписи .
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

______________________________                     ___________________                    _______________
(должность руководителя или уполномоченного                                 (подпись)                                       (расшифровка подписи)
представителя юридического лица
/индивидуальный предприниматель/физическое лицо)

М.П. (при наличии)

                                                                                                                                        «____» мая 2023 г.